【医療費】入院する前に知っておくといい事（同じ期間の入院でも月をまたぐかまたがないかで、自己負担額が変わってくるの？）

2021/10/21

年間200万円貯蓄を10年以上継続した、FP2級の社労士です。スイーツ大好きな２児のママ。　もっと見る>>

こんにちは。社会保険労務士でサンキュ！ＳＴＹＬＥライターのはらともです。私は、仕事上、健康保険の給付制度に関わることが多いです。数年前のことですが、姉が「近いうちに手術するから入院することになる」と悲しそうに訴えてきました。その際に私がアドバイスしたことの一つが「もしも長い期間入院するなら月をまたがないで入院したほうがいいよ」
です。なぜ、月をまたがない入院がいいのかをご紹介していきます。

高額療養費制度って何？（時効は２年！）

普段、私たちが病院にいって診察を受けた場合、健康保険証を提示することで、窓口で支払う金額は総医療費の３割負担の金額です。（子どもの場合は、市区町村の乳幼児医療制度などで200円～300円ほどです。）
　もしも、病気やケガで何度も通院したり、手術や入院したりして支払いが数十万もかかってしまったときは3割負担でもかなりの負担となってしまいますね。そういった場合にでも一定の上限を設けて（自己負担限度額）、超えた分が申請により「高額療養費」として後で支給される制度が、高額療養費制度です。

　健康保険の被保険者・被扶養者が同じ医療機関に対して1か月に窓口で支払った一部負担金・自己負担額が自己負担限度額を超えた場合が対象となります。
所得区分　　　　　　　　　　　
ア標準報酬月額83万円以上　
自己負担限度額252,600円＋（総医療費―842,000円）×１％

イ同５3万～79万円　　　　　
自己負担限度額167,400円＋（総医療費―558,000円）×１％

ウ同28万～50万円
自己負担限度額　80,100円＋（総医療費―267,000円）×１％

エ同26万円以下　　　　　　　
自己負担限度額　57,600円

オ低所得者（市区町村民税の非課税者等）
自己負担限度額　35,400円
※総医療費は、保険適用される診療費用の総額（１０割）のことです。
※入院時食事療養、生活療養の標準負担額、特別室や歯科材料などの特別料金（差額）は対象外です。
※診療を受けた翌月1日から2年を経過するまでに申請しなければ時効で消滅。

同じ期間でも月内か月をまたぐかで、自己負担分が変わる！！

高額療養費では、各人1か月ごとにレセプト（診療報酬明細書等）ごとに保険者（協会けんぽ等）が確認します。同一人でも、入院・通院は別で計算されますし、同じ病院でも診療科が異なれば別で計算されます。
　高額療養費の判定となる1か月とは、暦の診療月をいいます。例えば、2週間の入院期間の場合の例でみますと、10月1日から14日の場合にはレセプトは1件ですが、９月20日から10月3日の場合にはレセプトは2件（9月分と10月分）となります。

　ざっくりと高額療養費に当てはめてみましょう。
上の表で、ウ標準報酬月額28万～50万円の例

　◎10/1～10/14の場合　医療費総額40万円　窓口支払額（3割）　12万円
80,100円＋（400,000円―267,000円）×１％＝81,430円
※自己負担限度額が、81,430円のため、12万円―81,430円＝38,570円が高額療養費として支給

　◎9/20～10/3の場合　　9月の医療費総額　350,000円　窓口支払額　105,000円
　　　　　　　　　　　　10月の医療費総額　50000円　　窓口支払額　15,000円
9月　80,100円＋（350,000円―267,000円）×１％＝80,930円
※自己負担限度額が80,930円のため、　105,000円―80,930円＝24,070円が高額療養費として支給

10月　窓口支払額が80,100円を超えていないため、高額療養費はなしです。

上記の例で比べてみますと、
入院期間が10月のみの場合：本人の実際の負担額は、81,430円
入院期間が9月10月の場合：本人の実際の負担額は、80930円＋15,000円＝95,930円
今回は、あくまで参考の数字をあてはめましたが、月をまたぐかまたがないかで、実際に負担する金額が変わることが分かると思います。

限度額適用認定証を事前に申請しましょう

高額療養費は、後から請求する制度で、申請してから入金されるまで3か月ほどかかってしまいます。
入院することが予めわかっている場合は、事前に「限度額適用認定証」を協会けんぽ（健康保険組合等）に申請するといいです。その場合、窓口での負担額そのものが、自己負担限度額までにとどめることができます。
※マイナンバーカードの保険証利用を申し込みしている方は、限度額適用認定証の提示が不要になります。
※限度額適用認定証を使っても、高額療養費の申請が必要な場合もあります。